[Thailand 2020-2021]
Appropriate Use of Caesarean Section through QUALity DECision-Making (QUALI-DEC) by Women and Providers
รายงานการวิจัยระยะก่อรูป (Formative Research Report) เกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดที่เหมาะสม ที่มีการเก็บข้อมูลในประเทศไทย ระหว่างปีพ.ศ. 2563-2564
รายงานเล่มเต็มฉบับจริงที่นำส่ง WHO ได้เขียนเป็นภาษาอังกฤษ แต่เราได้นำเอาสรุปย่อของรายงานเป็นภาษาไทยมานำเสนอไว้ ณ ที่นี้เพื่อเผยแพร่องค์ความรู้ออกไปในวงกว้าง
สำหรับผู้ที่สนใจรายงานฉบับเต็ม (ภาษาอังกฤษ) สามารถติดต่อขอรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ ติดต่อเรา
ที่มาและความสำคัญ
การผ่าตัดคลอดเป็นการผ่าตัดที่ใช้ช่วยชีวิตทั้งแม่และทารกได้ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่จำเป็น อัตราการผ่าตัดคลอดทั่วโลกในปัจจุบันเพิ่มสูงขึ้นเมื่อเทียบกับหลายทศวรรษที่ผ่านมา โดยประมาณการจากข้อมูลจาก 150 ประเทศ พบว่ามีการผ่าตัดคลอดถึง 18.6% จากการคลอดทั้งหมด โดยแต่ละประเทศจะมีอัตราการผ่าคลอดที่แตกต่างกันจาก 1.4% ไปจนถึง 56.4% ในประเทศไทยเองพบว่ามีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจาก 15.2% ในปี 2533 เพิ่มเป็น 32% ในปี 2555 การผ่าตัดคลอดที่มากเกินความจำเป็นในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง (LMIC) เช่นนี้ก่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรที่ไม่คุ้มกับประโยชน์ เพิ่มค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น และส่งผลเสียต่อการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่หญิงตั้งครรภ์จะเข้าถึงบริการทางสูติกรรมได้อย่างจำกัด ผลกระทบจากการผ่าตัดคลอดในส่วนที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของมารดาและทารกนั้นพบว่าจะมีความเสี่ยงสูงกว่าทั้งในระยะสั้นและระยะยาว รวมไปถึงความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปในอนาคตด้วย อย่างไรก็ตามยังมีข้อจำกัดด้านข้อมูลหลักฐานที่เกี่ยวกับผลกระทบที่เกิดจากวิธีการในอีกหลายแง่มุม ร่วมถึงวิธีการที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ (non-clinical interventions) ที่อาจจะช่วยลดจำนวนการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นลงได้
กลุ่มเป้าหมาย
วัตถุประสงค์ของโครงการนี้เพื่อออกแบบและประเมินกลยุทธ์ในการนำเอาวิธีการที่ไม่ใช่เชิงการแพทย์ไปใช้กับกลุ่มเป้าหมายประกอบด้วยเจ้าหน้าที่ด้านการดูแลสุขภาพ สตรีตั้งครรภ์ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อลดจำนวนการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นในประเทศไทย
วิธีการวิจัย
การทำวิจัยในโครงการ QUALI-DEC ในระยะก่อรูปวางพื้นฐานนี้ ประกอบไปด้วยองค์ประกอบสามประการด้วยกันคือ การศึกษาเชิงคุณภาพ การทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง และการประเมินความพร้อม งานวิจัยนี้ได้บูรณาการองค์ความรู้จากสาขาวิชาและมุมมองกระบวนการที่แตกต่างเพื่อสร้างความเข้าใจในปัจจัยต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องและมีอิทธิพลต่อกับสตรีตั้งครรภ์ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ ระบบการดูแลสุขภาพ และสังคมในบริบทที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดคลอด ความเข้าใจในปัจจัยเหล่านี้จะช่วยให้สามารถประยุกต์ใช้องค์ความรู้เรื่ององค์ประกอบวิธีการของ QUALI-DEC ไปใช้ในบริบทที่แตกต่างกันได้
ผลการศึกษา
งานวิจัยฉบับนี้ได้รวบรวมผลการศึกษาทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง การประเมินความพร้อมของสถานบริการด้านสุขภาพ และการสัมภาษณ์เชิงลึกกับผู้เกี่ยวข้องจำนวน 127 คนเพื่อสำรวจปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการจะนำผลวิจัยไปลงมือปฏิบัติ อันประกอบไปด้วย ความคาดหวัง ความพอใจ ความเป็นไปได้ และการยอมรับเอาวิธีการของ QUALI-DEC ไปใช้เพื่อลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นในโรงพยาบาลจำนวนแปดแห่งในประเทศไทย
การทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง
ในประเทศไทยมีสถานบริการด้านสุขภาพจำนวน 34,861 แห่ง การคลอดโดยส่วนใหญ่นับได้ถึง 90% จะเกิดขึ้นในโรงพยาบาลโดยมีผู้ทำคลอดเป็นบุคลากรทางด้านการดูแลสุขภาพที่เชี่ยวชาญ นอกจากนี้ในระบบประกันสุขภาพทุกรูปแบบจะรวมค่าใช่จ่ายด้านการคลอดไว้แล้วทั้งหมด ผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับงานสูตินารีในประเทศไทยประกอบไปด้วย พยาบาล พยาบาลที่ผ่านการอบรมด้านการผดุงครรภ์ แพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา และสูติแพทย์ที่มีความชำนาญเฉพาะทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตาม ในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมานี้พบว่าอัตราการเกิดในประเทศไทยลดจำนวนลง ส่งผลให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์ฝึกหัดด้านสูตินรีเวชวิทยา และนักศึกษาพยาบาลมีประสบการณ์น้อยลงเรื่องการผ่าตัดคลอด การคลอดปกติ และการใช้หัตถการช่วยคลอด
แม้ว่าจะมีนโยบายกำหนดเรื่องการผ่าตัดคลอดโดยไม่จำเป็นและสตรีตั้งครรภ์ได้รับการสนับสนุนให้คลอดทางช่องคลอด แต่ถึงกระนั้นอัตราการผ่าตัดคลอดในประเทศไทยก็ยังคงเพิ่มจำนวนสูงขึ้น แนวทางปฏิบัติมาตรฐานแห่งชาติที่กำหนดโดยราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยเพื่อพัฒนาคุณภาพการให้บริการทางสุขภาพแก่มารดาและทารกสามารถเข้าถึงได้ทางอินเตอร์เน็ต อย่างไรก็ตามยังไม่มีแนวทางปฏิบัติในเรื่องที่เกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดโดยคำร้องขอของมารดา และการคลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว และยังไม่มีรายงานที่เกี่ยวกับการตรวจสอบและการให้ผลสะท้อนกลับเกี่ยวกับการผ่าตัดคลอด
ในระยะหลังผู้ป่วยมักจะมีการร้องเรียนและฟ้องร้องอันเกิดจากเหตุประมาททางการแพทย์ที่ก่อให้เกิดความเสียหาย เหตุแห่งการฟ้องร้องที่พบได้บ่อย เช่น เรื่องภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ การเสียชีวิตหรือเกือบเสียชีวิตของแม่ การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ การเสียชีวิตหรือการเจ็บป่วยของทารกแรกเกิด การฟ้องร้องโดยส่วนใหญ่มักจะเกิดในกลุ่มคนที่มีฐานะ โดยสำหรับกลุ่มคนที่มีรายได้น้อยถึงปานกลางจะได้รับความช่วยเหลือจากองค์กรนอกภาครัฐและทนายความในการทำคดีความ
ผลการศึกษาเชิงคุณภาพ
จากการศึกษาจากโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการจำนวนแปดแห่ง ได้มีการสัมภาษณ์แบบเจาะลึกรายบุคคลจำนวน 127 คน ประกอบไปด้วย สตรีตั้งครรภ์ สตรีหลังคลอด เพื่อนผู้ช่วยคลอด และบุคลากรด้านการดูแลสุขภาพ โดยแบ่งหัวข้อการสัมภาษณ์ออกเป็นหกประเด็นหลัก ได้แก่ 1) การให้คุณค่าและความต้องการช่วงระหว่างการคลอดบุตร 2) มุมมองเกี่ยวกับทางเลือกวิธีการคลอด 3) ข้อมูลประกอบการตัดสินใจในการเลือกวิธีการคลอด 4) ผู้นำทางความคิดและแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ 5) การศึกษาอย่างต่อเนื่องและการปรับปรุงคุณภาพ และ 6) มุมมองเกี่ยวกับเพื่อนผู้ช่วยคลอด ดังที่ได้สรุปไว้ต่อไปนี้
สตรีตั้งครรภ์และสตรีหลังคลอดให้ความสำคัญสูงสุดเรื่องความปลอดภัยและสุขภาพของทารก สตรีส่วนใหญ่เปิดเผยว่าในการเตรียมตัวก่อนการคลอดนั้น ส่วนใหญ่แล้วเป็นการเตรียมตัวเรื่องสุขภาพร่างกายและความเป็นอยู่ อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่จำเป็นต้องใช้หลังคลอด และเอกสารต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง แต่กลับไม่ได้เตรียมตัวในเรื่องที่เกี่ยวกับการคลอดโดยตรง ส่วนใหญ่แล้วสตรีตั้งครรภ์มักจะหาข้อมูลที่เกี่ยวกับการคลอดและการเตรียมตัวก่อนคลอดจากแหล่งข้อมูลนอกโรงพยาบาล หรือเป็นการให้ข้อมูลจากประสบการณ์ตรงของญาติสนิทหรือเพื่อน และข้อมูลจากสื่อสังคมออนไลน์ ซึ่งข้อมูลที่ได้รับส่วนใหญ่เหล่านี้ก็มักจะชี้นำไปที่การเลือกการผ่าตัดคลอด หญิงตั้งครรภ์ส่วนมากที่เลือกการผ่าตัดคลอดเปิดเผยว่าเกรงว่าจะไม่สามารถทนความเจ็บปวดระหว่างการคลอดได้ และส่วนใหญ่รับทราบข้อมูลมาว่าการคลอดทางช่องคลอดนั้นอาจมีความเสี่ยงยิ่งกว่าการผ่าตัดคลอดซึ่งความเสี่ยงเหล่านั้นอาจมีผลต่อสุขภาพและความปลอดภัยของทารก โดยเชื่อว่าการผ่าตัดคลอดเป็นวิธีคลอดที่ปลอดภัยและสะดวกสบายมากกว่า นอกจากนี้ยังพบอีกด้วยว่าไม่มีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคลอดที่เพียงพอในช่วงระหว่างการฝากครรภ์ ทำให้สตรีตั้งครรภ์ไม่ได้เตรียมความพร้อมเพื่อการคลอดและขาดความรู้เกี่ยวกับการจัดการความเจ็บปวด สูติแพทย์จะมีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องใช้การผ่าตัดคลอด สตรีตั้งครรภ์มักจะหาข้อมูลเกี่ยวกับการคลอดผ่านทางเว็บไซต์สาธารณะหรือสื่อสังคมออนไลน์ เช่น เฟซบุ๊ค หรือ บล็อกต่าง ๆ ซึ่งอาจจะไม่ได้มีข้อมูลที่ถูกต้องหรือมีข้อมูลในรายละเอียด
เชื่อว่าการคลอดปกติ (Normal childbirth) เป็นกระบวนการทางธรรมชาติ ซึ่งจะส่งผลให้สตรีฟื้นตัวได้เร็วหลังคลอดและทารกสุขภาพดี อย่างไรก็ตาม มองว่าการผ่าตัดคลอดนั้นจะช่วยเรื่องการหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดระหว่างการคลอดและทำให้สามารถสามารถจัดการวางแผนเวลาในการทำงานและการใช้ชีวิตครอบครัวได้ดีกว่า สตรีตั้งครรภ์และสตรีหลังคลอดต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีการคลอดและต้องการที่จะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด ในมุมมองของผู้ให้บริการด้านสุขภาพนั้นเข้าใจว่าการคลอดทางช่องคลอดเป็นวิธีที่ปลอดภัยแต่ก็อาจจะมีความซับซ้อนได้มากกว่าการผ่าตัดคลอด สูติแพทย์จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกในการคลอดก็ต่อเมื่อสตรีตั้งครรภ์มีคำถามที่ต้องการสอบถามเนื่องจากแพทย์ไม่ได้มีเวลาที่จะให้ข้อมูลมากนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีผู้ป่วยจำนวนมาก ผู้ให้บริการด้านสุขภาพนั้นมีความคิดต่อการใช้ DAT ในเชิงบวก เพราะมองว่าเป็นเครื่องมือที่ง่ายและมีประโยชน์ที่จะใช้บูรณาการเข้าไปได้ในระหว่างที่มีการสอนในโรงเรียนพ่อแม่ อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำว่า DAT ควรจะให้ข้อมูลเพิ่มเติมในส่วนของการจัดการความเจ็บปวดระหว่างการคลอด
ในมุมมองของผู้ให้บริการด้านสุขภาพแล้ว ผู้นำทางความคิดนับว่าเป็นผู้ที่มีบทบาทหลักในการตัดสินใจเรื่องนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลด้านสูติกรรมและระบบการให้บริการ โดยผู้นำความคิดควรจะต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญในศาสตร์สาขานั้นและได้รับความไว้วางใจจากเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง โดยส่วนใหญ่แล้วผู้ให้บริการด้านสุขภาพมีความคิดเชิงบวกและเห็นประโยชน์ของการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) เจ้าหน้าที่ระดับสูงที่มีประสบการณ์ในการร่วมวางแนวทางเวชปฏิบัติเชื่อว่าอาจจะต้องมีการปรับปรุงและนำเอาแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไปปฏิบัติตามบริบทของแต่ละพื้นที่ การให้ความร่วมมือจากผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่ายเป็นส่วนสำคัญที่จะผลักดันให้การนำแนวทางเวชปฏิบัติไปปฏิบัติจริงประสบความสำเร็จ อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางส่วนได้เปิดเผยว่า ยังขาดการติดตามสังเกตการณ์ว่าเจ้าหน้าที่ได้มีการนำเอาแนวทางเวชปฏิบัติไปใช้จริงอย่างไร ผู้มีส่วนร่วมแนะนำว่าในการจะนำแนวทางปฏิบัติใหม่ไปใช้นั้น ควรจะต้องมีคำสั่งมาจากหน่วยงานต้นสังกัด ควรจะต้องมีการอธิบายถึงความสำคัญและที่มาและประโยชน์ของแนวทางเวชปฏิบัตินั้นอย่างชัดเจน นอกจากนี้ผู้บริหารส่วนใหญ่จะขอให้มีประกาศอย่างเป็นทางการเรื่องการนโยบายลดการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็นโดยตรงจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
ทุกโรงพยาบาลได้มีระบบการจัดอบรมให้กับบุคลากรปัจจุบันและบุคลากรใหม่ สำหรับบุคลากรใหม่ที่ยังมีประสบการณ์น้อย จุดประสงค์หลักสำหรับการจัดอบรมก็เพื่อช่วยให้บุคลากรเข้าใจระบบการทำงานของที่ทำงานใหม่นี้ นอกจากนี้การฝึกอบรมยังมุ่งหวังให้บุคลากรที่ยังไม่มีประสบการณ์เหล่านี้ได้มีความรู้ความสามารถที่ทันสมัยในเรื่องเวชปฏิบัติที่ใช้กันอยู่ ผู้เข้าร่วมวิจัยส่วนใหญ่เข้าใจว่าระบบการตรวจสอบและให้ข้อมูลสะท้อนกลับนี้เป็นกลไกที่วางแผนมาเพื่อปรับปรุงการทำงานอย่างมืออาชีพ และจะนำมาซึ่งคุณภาพที่ดีขึ้นของการให้บริการด้านสุขภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย อย่างไรก็ตามกลุ่มที่มีความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการปรับปรุงคุณภาพน้อยที่สุดก็คือกลุ่มบุคลากรใหม่ จึงได้มีการกล่าวถึงการฝึกอบรมเพื่อเพิ่มความรู้ความเข้าใจให้กับกลุ่มบุคลากรกลุ่มนี้ มีการรับรู้เรื่องการตรวจสอบและให้ข้อมูลสะท้อนกลับเรื่องการผ่าตัดคลอดว่าเป็นการติดตามสังเกตการณ์บันทึกของผลการผ่าตัดคลอด ซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับการแบ่งกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ตามแบบของ Robson’s classification และประสบการณ์ของการนำเอาการแบ่งกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ตามแบบของ Robson’s classification ไปใช้ อาจแบ่งออกได้เป็นสามกลุ่มคือ การนำเอา Robson’s classification ไปใช้เพื่อการปรับปรุงคุณภาพ เพื่อเพิ่มการตระหนักรู้เกี่ยวกับการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น และเพื่อการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ท้ายที่สุดแล้ว ทั้งผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ สตรีตั้งครรภ์ และเพื่อนผู้ช่วยคลอดต่างก็มีทัศนคติเชิงบวกต่อการมีเพื่อนผู้ช่วยคลอดเพราะเห็นว่าเป็นโอกาสอันดีในการที่จะได้ให้การสนับสนุนสตรีตั้งครรภ์ทั้งทางด้านร่างกายและอารมณ์ ช่วยปรับปรุงสัมพันธภาพของคู่สมรส และทำให้มีตัวแทนของสตรีตั้งครรภ์ในการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ อย่างไรก็ตามยังมีอุปสรรคบางประการในการนำเอาหลักการเรื่องเพื่อนผู้ช่วยคลอดนี้ไปใช้ปฏิบัติจริง นั่นคือ การขาดแคลนพื้นที่ส่วนตัวในแผนกสูติกรรม การเพิ่มภาระงานให้กับเจ้าหน้าที่ และการเสี่ยงติดเชื้อ ผลการวิจัยพบว่าสามีของสตรีตั้งครรภ์จะเป็นตัวเลือกแรกสุดของการเป็นเพื่อนผู้ช่วยคลอด ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกส่วนเห็นด้วยว่าเพื่อนผู้ช่วยคลอดจะต้องเข้ารับการอบรมเพื่อเตรียมความพร้อมในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ นั่นคือตั้งแต่สัปดาห์ที่ 32 ของการตั้งครรภ์เป็นต้นไป เนื้อหาหลักของการอบรม ประกอบไปด้วย กลไกของการเจ็บครรภ์คลอด การให้กำลังใจ การช่วยลดความเจ็บปวดของการเจ็บครรภ์คลอด การจัดการความวิตกกังวล และการเข้าใจอาการบ่งชี้ที่ต้องการการรักษาทางการแพทย์แบบเร่งด่วน รวมทั้งความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นได้
การประเมินความพร้อมของสถานบริการสุขภาพ
โรงพยาบาลส่วนใหญ่ (จำนวน 6 แห่งจากทั้งหมด 8 แห่ง) เตียงในโรงพยาบาลมักจะไม่เต็ม ในสถานการณ์ที่มีจำนวนผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล ทุกโรงพยาบาลจะมีการนำเตียงเสริมมาใช้ ในระยะแรกของการเจ็บครรภ์คลอด ทุกโรงพยาบาลมีพื้นที่ส่วนกลางโดยมีฉากหรือม่านกั้นเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้มีพื้นที่ส่วนตัว ในระยะที่สองของการเจ็บครรภ์คลอด (ระยะคลอด) หกโรงพยาบาลจะมีพื้นที่ส่วนกลางโดยมีฉากหรือม่านกั้นเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้มีพื้นที่ส่วนตัว ในขณะที่สองโรงพยาบาลมีห้องส่วนตัวสำหรับการคลอด ทุกโรงพยาบาลมีห้องผ่าตัดสำหรับกรณีที่ต้องมีการผ่าตัดคลอด ทุกโรงพยาบาลมีจำนวนบุคลากรที่ทำงานในแผนกสูติกรรมเพียงพอ และมีแพทย์ฉุกเฉินที่สามารถทำการคลอดได้ทั้งการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดได้ตลอดเวลา
ทุกโรงพยาบาลมีข้อกำหนดและแนวปฏิบัติเกี่ยวกับเวชปฏิบัติระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดและการคลอด ได้แก่ 1) การใช้กราฟดูแลการคลอด (partograph) และการตรวจประเมินทารกในครรภ์ (fetal monitoring) 2) การจัดการช่วงระยะที่สามของการเจ็บครรภ์คลอด 3) การจัดการภาวะตกเลือดหลังคลอด 4) การเปลี่ยนถ่ายเลือด 5) การคลอดก่อนกำหนด 6) การชักนำการคลอดและการส่งเสริมการคลอด 7) การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์กับสตรีตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด 8) ภาวะคลอดยาก มีเพียงสองโรงพยาบาลเท่านั้นที่มีแนวปฏิบัติเกี่ยวกับการทดลองคลอดทางช่องคลอดสำหรับผู้ที่เคยผ่าคลอดมาแล้ว ทีมงานสูติกรรมประกอบไปด้วย สูติแพทย์ พยาบาล และ แพทย์ประจำบ้าน ทีมงานกลุ่มนี้เป็นผู้มีส่วนร่วมในการพัฒนาและปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติ และจะมีการติดประกาศแนวทางเวชปฏิบัติเฉพาะส่วนที่นำมาใช้บ่อยให้สาธารณชนได้รับทราบ
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะต้องเข้าร่วมอบรมปฏิบัติการหรือการประชุมวิชาการอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้งเพื่อพัฒนาองค์ความรู้ให้ทันสมัย พวกเขาได้รับแจ้งข่าวสารเรื่องแนวทางเวชปฏิบัติฉบับใหม่ระหว่างการประชุมโรงพยาบาลประจำเดือน พยาบาลและแพทย์ประจำบ้านจะกรอกข้อมูลผู้ป่วยโดยใช้แบบฟอร์มมาตรฐานของโรงพยาบาล ซึ่งจะได้รับการตรวจทานจากหัวหน้าพยาบาลและสูติแพทย์ หลังจากที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้วก็จะได้นำข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบฐานข้อมูลอิเล็กโทรนิคของโรงพยาบาล ข้อมูลทางสูติศาสตร์ในระดับโรงพยาบาลได้มีการรวบรวมสรุปและนำเสนอในการประชุมที่นำโดยหัวหน้าสูตินรีแพทย์ในทุก ๆ หนึ่งถึงหกเดือน
เนื่องจากเกือบทุกโรงพยาบาลยังไม่มีการสร้างห้องในส่วนของแผนกสูติกรรมเพื่อรับรองเพื่อนผู้ช่วยคลอดในระหว่างเจ็บครรภ์และระหว่างการคลอด มีเพียงสองโรงพยาบาลเท่านั้นที่เพื่อนผู้ช่วยคลอดสามารถเข้าช่วยดูแลในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดได้ (เฉพาะเวลากลางวัน) และมีเพียงหนึ่งโรงพยาบาลที่อนุญาตให้มีเพื่อนผู้ช่วยคลอดเข้าห้องคลอดได้ในระหว่างการคลอด
ได้มีการสรุปปัจจัยที่มีผลต่อการนำแผนงานไปปฏิบัติมาจากการสัมภาษณ์เชิงคุณภาพและการประเมินความพร้อมก็ได้นำไปใช้กับแบบ COM-B Model of Behaviour Changes ซึ่งได้มีการกำหนดรูปแบบไว้ดังนี้ 1) ใช้ DAT เพื่อชี้แจงกับสตรีมีครรภ์เรื่องการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด 2) การฝึกทดลองใช้การตรวจสอบและให้ผลสะท้อนกลับและแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ เพื่อลดจำนวนการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็น และ 3) ให้ทางเลือกกับสตรีตั้งครรภ์ที่จะมีเพื่อนผู้ช่วยคลอดที่ได้เลือกเองคอยช่วยตลอดการเวลาการเจ็บครรภ์ไปจนถึงการคลอด ตัวช่วยและอุปสรรคคือการพัฒนากลวิธีที่จะนำแนวทางนี้ไปปฏิบัติเพื่อเพิ่มความเป็นไปได้ที่จะเกิดพฤติกรรมเหล่านี้ขึ้นในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ QUALI-DEC ในประเทศไทย
ข้อแนะนำและผลกระทบ
ผลการศึกษาจากงานวิจัยก่อรูปนี้ได้ให้มุมมองที่แสดงให้เห็นถึงผลที่อาจจะเกิดขึ้นจากการนำเอาปัจจัยแทรกแซงจาก QUALI-DEC ไปใช้ปฏิบัติ จึงได้มีการสรุปผลเพื่อแสดงให้เห็นปัจจัยหลักที่ส่งผลกระทบดังต่อไปนี้
เครื่องมือการวิเคราะห์ข้อมูล Data Analysis Tool (DAT)
DAT เป็นเครื่องมือที่สำคัญในการใช้สื่อสารเพื่อเพิ่มความเข้าใจและความตระหนักรู้ถึงผลดีและความเสี่ยงของวิธีการคลอดในแต่ละรูปแบบ ทั้งยังเป็นตัวช่วยในการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด ควรจะมีการนำ DAT ไปบูรณาการในโรงเรียนพ่อแม่ในช่วงระยะการฝากครรภ์ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 32 หรือในช่วงระหว่างที่สตรีตั้งครรภ์มาตามนัดหมายการฝากครรภ์ช่วงไตรมาสสุดท้ายโดยใช้การสื่อสารแบบสองทาง สูติแพทย์หรือพยาบาลควรจะใช้ DAT ในรูปแบบที่ทำให้เข้าใจง่ายขึ้นแล้ว เช่น ในรูปแบบ คู่มือ แผ่นพับ แอพพลิเคชั่นในมือถือ หรือวีดีโอสั้น ๆ ควรจะต้องมีการพัฒนาปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติใหม่และการอบรมเจ้าหน้าที่เพื่อให้สามารถ DAT ในการอธิบายชี้แจงกับสตรีตั้งครรภ์เกี่ยวการวิธีการคลอดและเพื่อนผู้ช่วยคลอด โดยมีเจ้าหน้าที่ระดับสูงเป็นตัวอย่างในการใช้ DAT
ในการนำเอาแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ไปใช้ปฏิบัติจริง หัวหน้าภาควิชา/ กลุ่มงาน ควรจะกระตุ้นให้เกิดการนำไปปฏิบัติจริงอย่างเป็นทางการ โดยต้องมีการชี้แจงถึงที่มาและความจำเป็น ตลอดจนข้อดีของแนวทางเวชปฏิบัติใหม่นี้แก่ผู้ที่จะต้องนำแนวทางนี้ไปปฏิบัติให้เข้าใจอย่างละเอียดถ่องแท้ถึงเหตุผลของการที่จะต้องปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติใหม่นี้ นอกจากนี้เจ้าหน้าที่ในทุกระดับควรจะต้องมีช่องทางเข้าถึงข้อมูลแนวปฏิบัตินี้โดยทางเอกสารหรือโดยการสแกน QR codes
ระบบการตรวจสอบและให้ข้อมูลสะท้อนกลับสำหรับการผ่าตัดคลอดนี้ควรจะต้องบูรณาการเข้ากับระบบการตรวจประเมินคุณภาพของโรงพยาบาล องค์ความรู้ที่แบ่งปันจากสมาชิกในทีมจากทุกภาคส่วนจะสามารถนำไปใช้วางแผนสำหรับการนำเอาระบบการตรวจสอบและให้ข้อมูลสะท้อนกลับของ Robson ไปใช้จริง เจ้าหน้าที่ทุกคนควรจะต้องได้รับการชี้แจงและเข้าร่วมในกระบวนการตรวจสอบและให้ข้อมูลสะท้อนกลับนี้ และควรจะมีการพัฒนาระบบสนับสนุนเพื่อช่วยเจ้าหน้าที่ที่ยังมีประสบการณ์น้อยด้วย
โรงพยาบาลอาจจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายเรื่องการเข้าเยี่ยมเพื่ออนุญาตให้ครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์สามารถเข้ามาที่แผนกสูติกรรมได้ โดยวิธีการเช่น การเปลี่ยนแปลงแก้ไขกฎที่เกี่ยวกับเวลาการเข้าเยี่ยม นอกจากนี้อาจจะต้องมีการปรับปรุงจัดการพื้นที่ในแผนก (เช่น การจัดเตรียมเก้าอี้ หรือม่านกั้นเพิ่มเติม) สตรีตั้งครรภ์เองควรจะเป็นผู้ที่เลือกเพื่อนผู้ช่วยคลอดด้วยตัวเอง สิ่งสำคัญมากอีกประการหนึ่งคือการอบรมเพื่อนผู้ช่วยคลอดควรจะจัดขึ้นในช่วงที่มีการจัดห้องเรียนการคลอดหรือช่วงที่มีนัดฝากครรภ์ เพื่อที่เพื่อนผู้ช่วยคลอดจะได้เข้าใจถึงวิธีการและบทบาทของตนที่จะให้การสนับสนุนผู้คลอดในระหว่างการคลอด
สิ่งสำคัญยิ่งอีกประการหนึ่งคือการให้ผู้นำทางความคิดตามแนวทางวิธีการ QUALI-DEC ได้มีบทบาทและมีส่วนร่วมในการออกแบบกลวิธีที่สามารถนำไปใช้ได้จริงและเหมาะสมกับบริบททางการแพทย์ ผู้ให้ข้อมูลบางส่วนเห็นว่าการหารือเรื่องข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดที่เหมาะสมเป็นเรื่องที่ค่อนข้างละเอียดอ่อนโดยเฉพาะกับผู้ตั้งครรภ์ แต่ปัญหานี้อาจสามารถจัดการได้ด้วยความเชี่ยวชาญและความเป็นผู้นำของผู้นำทางความคิดและคณะกรรมการตรวจสอบและให้ผลสะท้อนกลับ การมีส่วนร่วมโดยความร่วมมือของผู้นำของโรงพยาบาล การจัดสัมมนากับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ การใช้เครื่องมือเพื่อช่วยในการสื่อสารกับเพื่อนผู้ช่วยคลอด และการพัฒนาปรับปรุงพื้นที่เพื่อการใช้งานจะเป็นแนวทางในการนำเอาแผนงาน QUALI-DEC ไปใช้ได้อย่างเหมาะสม
